Meine Versicherung
Meine persönlichen Daten
Meine Adress-Daten
Bankverbindung für Entschädigung
Angaben zum Verletzten
Wer wurde verletzt?
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Versicherungsnehmer
andere Person
Worin bestand die hauptberufliche Tätigkeit vor dem Unfall?
Wurde eine nebenberufliche Tätigkeit ausgeübt?
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Ja
Nein
Hatte der/die Verletzte körperlich mitzuarbeiten?
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Ja
Nein
Name und Anschrift des Arbeitgebers:
Angaben zu Verletzungen
Angaben zum Schadenereignis
Angaben zu Versicherungsverhältnissen
Bei welcher Krankenkasse ist der/die Verletzte versichert?
Name und Anschrift der Krankenkasse:
Mitgliedsnummer:
Nur bei Arbeitsunfall ausfüllen:
Berufsgenossenschaft:
Bestanden oder bestehen weitere Unfallversicherungen, auch durch Arbeitgeber, Vereine usw.?
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Ja
Nein
Bestanden oder bestehen Lebensversicherungen?
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Ja
Nein
Hat der/die Verletzte schon früher von einem Versicherer eine Entschädigung aus einer Unfall-Versicherung erhalten?
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Ja
Nein
Name und Anschrift der Versicherung, die erstattet hat:
Schaden-Nr.:
Höhe der erhaltenen Entschädigung (in EUR):
Zusätzliche Fragen bei Kraftfahrzeug-Unfällen
Angaben zur Schadenanzeige
Wurde der Schaden von der Polizei aufgenommen?
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Ja
Nein
Gibt es Zeugen?
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Ja
Nein
Hatte der/die Verletzte in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Drogen zu sich genommen?
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Ja
Nein
Ist eine Blutprobe erfolgt?
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Ja
Nein
Hat Sie bei der Aufnahme der Schadenanzeige ein Mitarbeiter der Bayerischen unterstützt?
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Ja
Nein
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